Подтяжка средней зоны лица с использованием нитей Silicone Thread

1. ВВЕДЕНИЕ

Долгое время хирурги воспринимали нитевые подтяжки со скепсисом, но сегодня популярность малоинвазивных методов омоложения все больше. Высказывание великого хирурга С.С. Юдина «каждому больному нужна своя операция» не теряет актуальности в лечебной и особенно в эстетической хирургии. Подразумевается, что хирург владеет и свободно выбирает из максимально широкого арсенала методов от радикальных до малотравматичных – единственно нужный. Неумение делать радикальные подтяжки и вынужденное предпочтение нитевым, равно как и высокомерное пренебрежение ими в пользу радикальных травматичных операций лишает хирурга возможности подобрать метод, оптимальный в конкретном случае [1]. Короткий восстановительный период, очень низкий риск осложнений и максимальная безопасность малоинвазивных операций составляют их преимущества при коррекции изменений в средней зоне лица и по линии нижней челюсти [2, 3].

2 ХАРАКТЕРИСТИКА СИЛИКОНОВЫХ НИТЕЙ SILICONE THREAD И ТЕХНИКА ПОДТЯЖКИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА С ИХ ПОМОЩЬЮ

По литературным данным и клиническим наблюдениям, при опущении средней зоны лица с формированием слезной борозды, глубоких носогубных складок, складок «марионеток», «брылей» на щеках, депрессии кожи подчелюстной области, асимметрии лица вследствие одностороннего паралича или пареза лицевого нерва (паралич Белла), асимметрии лица вследствие перенесенного инсульта показаны малоинвазивные операции с использованием полимерных нитей благодаря короткому восстановительному периоду, низкому уровню риска осложнений и максимальной безопасности [2, 3].

В своей работе по коррекции изменений в средней зоне лица мы используем силиконовые нити Silicone Thread фирмы Wanhe Plastic Materials (КНР), официальным дистрибьютором которой является компания «Валенто» (Россия). На отечественный медицинский рынок имплантатов этот продукт поступил в 2009 году после необходимых испытаний и регистрации (рег. удостоверение № ФСЗ 2008/03238 от 24 декабря 2008 года). Нити изготавливаются из медицинского силикона – эластомера высокой эластичности со степенью растяжения 550%. Для прошивания и подтяжки средней зоны лица мы используем силиконовые нити А-18–140 (белые) длиной 140 мм и А-180 (розовые) длиной 180 мм (рис. 1).

Силиконовые нити белого цвета используются у пациентов молодого и среднего возраста с индексом массы тела (ИМТ) до 35–37 кг/м2, при ИМТ больше 37 кг/м2 (III–IV степень ожирения) мы используем силиконовые нити розового цвета (более крупные и крепкие). При сгибании силиконовой нити пополам получаются два тяжа с «гарпуноподобными зазубри- нами». На внутренней поверхности «зазубрин» имеются уплотнения по типу ребра жесткости, которые не позволяют нитям расправляться при натягивании, за счет чего мягкие ткани удерживаются в подтяну- том состоянии и не соскальзывают с нитей.

Обычно разметка не отличается от разметки при применении методов Tissulift (Н. Сердев), Aptos lift (М.А. Суламанидзе) и Silhouette lift [4, 5]. Височный разрез длиной 2,0 см маркируется на 2,0 см выше ушной раковины. Затем на лице отмечаются 4 точки выхода силиконовых нитей вдоль носогубной складки и по линии от угла рта до угла нижней челюсти (рис. 2). При ожирении две нижние точки разметки располагают ниже – на краю нижней челюсти, по краю «брыли» для более надежной подтяжки опущенной щеки.

 Рис. 2. Разметка перед операцией                                                Рис. 3. Начало операции, разрез височной области

Рис. 4. Перевязка силиконовой нити посередине                        Рис. 5. Проверка силиконовой нити на растяжимость

Операция выполняется под местной анестезией. Разрез кожи производится до глубокой височной фасции (рис. 3). Если в результате подтяжки предполагается возникновение избытка кожи в виде валика в височной области, то разрез делается большим, длиной 4–5 см в виде изогнутой линии. При этом отсепаровывается кожно-фасциальный лоскут до линии роста волос или чуть дальше, и после завершения подтяжки избытки кожи удаляются. Перед проведением силиконовая нить перевязывается посередине лигатурой – пролен 3/0 (рис. 4, 5). На щеке в 4 маркированных точках выполняются проколы длиной 1–1,5 мм. В первый прокол вводится проводник фирмы Wanhe, представляющий собой монолитный острый стержень из нержавеющей медицинской стали. На его конце имеется отверстие – «ушко» – для фиксации в нем силиконовой нити. Для того чтобы проводник прошел через SMAS, двумя пальцами создается валик из мягких тканей щеки (иначе проводник пройдет в подкожном слое). Таким образом проводник проводится до скуловой дуги. Над ней и в височной области до линии роста волос проводник направляется в подкожном слое. Затем в области височного разреза острым крючком поднимается край раны навстречу проводнику. После того, как конец проводника прошел в кожу волосистой части, хирург надавливает пальцем на проводник и направляет его под поверхностную височную фасцию. В разрезе проводник оказывается под поверхностной фасцией. В отверстие проводника вставляется конец силиконовой нити с 2–3 «зазубринами» и ретроградным движением проводника нить выводится в прокол на щеке (рис. 6).

Рис. 6. Проведение силиконовой нити в отверстие проводника     Рис. 7. Все силиконовые нити выведены на лицо, захвачены зажимами и натянуты

Рис. 8. Операция закончена, «ямочек» в точках выхода силиконовых нитей нет, носогубные складки и складки «марионетки» расправлены

При этом вся нить удерживается ассистентом за ранее наложенную проленовую лигатуру. Конец нити на щеке захватывается зажимом типа «Москит». Для облегчения этого захвата необходимо второй рукой подать ткани щеки навстречу проводнику, тем самым укоротив расстояние между височным разрезом и проколом на щеке (иначе конец нити ускользнет вглубь). Подобным образом выводится вторая половина силиконовой нити. От первых двух разрезов нить проводится в нижнем углу височного разреза, от третьего и четвертого проколов – в верхнем углу. После того, как все 4 конца силиконовых нитей захвачены зажима- ми на щеке, производится фиксация двух проленовых держалок к глубокой височной фасции. Затем при подтягивании за наложенные зажимы силиконовые нити натягиваются и в этом положении про- изводится редрапировка возникших неровностей на коже (рис. 7). После этого в области проколов на щеке отрезают по 1–2 «зазубрины» на концах силиконовых нитей, и они уходят в подкожную клетчатку, не образуя «ямочек». Лишь иногда приходится устранять небольшие вдавления пальцем или зажимом. Число отрезанных «зазубрин» зависит от степени натяжения лигатуры и толщины мягких тканей щеки, оно должно быть одинаковым на обеих щеках. Проколы на щеках ушиваются узловым швом пролен 5/0 (рис. 8). При ушивании височного разреза над швами, которые фиксируют силиконовую нить к глубокой височной фасции, обязательно отдельно ушивается поверхностная височная фасция. Если возникают избытки кожи в височном разрезе, то на этом этапе они удаляются. Эластичная повязка используется только при сочетании операции с коррекцией шеи.

3 ПАЦИЕНТЫ И РЕЗУЛЬТАТЫ

Подтяжку силиконовыми нитями мы  выполняем с 2009 года. За это время проведено 158 операций – 130 женщинам и 28 мужчинам в возрасте от 24 до 75 лет. Как изолированное вмешательство подтяжка средней зоны лица выполнена 45 пациентам, при этом 8 пациентам с асимметрией лица раз- личной этиологии (инсульт, травма). Остальные 113 вмешательств были симультанными и сочетались с блефаропластикой, подтяжкой бровей, лигатурной подтяжкой шеи и липосакцией, увеличением подбородка, липофиллингом носогубной складки и губ.

Тридцати восьми пациенткам при выполнении лифтинга производилась отслойка кожно-фасциального лоскута в височной области с отсечением избытка кожи.

Неудовлетворительных результатов не было. В начале освоения методики имели место недостаточное расправление носогубной складки и недостаточная подтяжка «брылей». После того, как мы стали производить натяжение и редрапировку тканей щеки на натянутых нитях, этот недостаток был устранен. Установка розовых силиконовых нитей пациенткам с «тяжелыми» лицами позволил более качественно выполнять подтяжку при ожирении. Повторное проведение нитей мы выполняли 6 пациентам из группы периода освоения методики. Более радикальных повторных вмешательств не было. Результат в течение 4 лет сохраняется у всех наблюдаемых пациенток и оценивается ими как хороший и отличный (рис. 10).

4 ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Нагноения, визуализации силиконовых  нитей под  кожей,  асимметрии,  лигатурных   свищей не было. У 25 пациенток имела место гиперкоррекция. Если в течение 1,5–2 месяцев самостоятельно и с применением массажа это осложнение не проходит, мы производим репозицию мягких тканей на тех нитях, на которых имеется избыточное натяжение.

Рис. 10. Пациентка Г. 33 лет, подтяжка средней зоны лица: до операции (а, б, в); через 1,5 года после операции (г, д, е)

Выполняется эта манипуляция методом пальцевого давления следующим образом: указательный палец руки вводится со стороны полости рта, а большой палец – снаружи прижимает мягкие ткани к введен- ному в ротовую полость пальцу и стягивает мягкие ткани книзу. Иногда ощущается характерный «щелчок» при соскальзывании «зазубрин» нити с тканей. Подобным образом были устранены все случаи гиперкоррекции птоза, оперативной коррекции  не потребовалось.

5 ОБСУЖДЕНИЕ

Концепция подтяжки силиконовыми нитями основана на том, что имеются зоны лица, которые легко перемещаются без их мобилизации. Это носогубные складки, складки «марионетки», «брыли», подчелюстная зона.

При этом сформированный валик из избытка кожи легко иссечь в области основного разреза. Такие структуры, как носогубные и губно-подбородочные складки, сложно корригируются даже при расширенном SMAS-лифтинге. При использовании же специальных инструментов для выполнения нитевой подтяжки это выполняется легко.

Проведение и фиксация силиконовых нитей через SMAS в средней зоне лица делает метод нитевой подтяжки патогенетически обоснованным и долгосрочным. Во-первых, нити выполняют репозицию опущенных тканей средней зоны лица. Во-вторых, силиконовые нити не рассасываются и после обрастания соединительной тканью превращаются в дополнительный поддерживающий каркас для щеки. В-третьих, силиконовые нити растяжимы, благодаря чему сохраняется естественная мимика.

Подтяжка лица силиконовыми нитями может быть использована как изолированный метод, а также в сочетании с другими пластическими операциями [6].

Основная проблема лигатурных технологий, как справедливо указывает ведущий отечественный специалист в этой области М.А. Суламанидзе, – скрупулезное и педантичное выполнение всех этапов операции с соблюдением всех технических нюансов [4]. Отношение к кажущимся простыми операциям должно быть такое же, как и к высокотехнологичным.

6 ВЫВОДЫ

Представленный метод подтяжки средней зоны лица – достаточно прост, доступен и эффективен. Имплантированные в мышечно-апоневротическую систему лица силиконовые нити не рассасываются (как при применении метода Tissulift) и выполняют функцию каркаса на протяжении всей последующей жизни. Растяжимость силиконовых нитей дает возможность сохранять естественную мимику и избегать «маскообразного лица».

Возможность выполнения подтяжки лица под местной анестезией неоценима для пациентов пожилого и старческого возраста со множеством сопутствующих заболеваний. Период реабилитации короткий – 2–3 недели, не требует сложных и затратных косметологических процедур.

Безопасное сочетание подтяжки лица силиконовыми нитями с другими операциями, короткий реабилитационный период делают этот метод очень првлекательным как для хирургов, так и для пациентов.

Декларация материальной заинтересованности. Автор не получает вознаграждений от фирмы Wanhe Plastic Materials (КНР).

ЛИТЕРАТУРА

3. Tonnard P, Verpaele A, Monstrey S, et Minimal access cranial suspension lift: a modi ed S-lift. Plast Reconstr Surg 2002;109:2074–2086.
4. Sulamanidze MA, Fournier PF, Paikidze TG, et Removal of facial soft tissue ptosis with special threads. Dermatol Surg 2002;28:367–371.
5. Isse Elevating the midface with barbed polypropylane sutures. Aesth Surg J 2005;25:301–303.
6. Суламанидзе М.А., Суламанидзе Г.М., Суламанидзе К.М., Воздвиженский И.С. Малоинвазивная подтяжка нижней зоны лица и шеи методом Aptos Пластическая хирургия и косметология 2012;3:383–393.
7. Sulamanidze MA, Paikidze TG, Sulamanidze GMet al. Facial-lifting with «Aptos» threads: featherlift. Otolaryngol Clin North Arm 2005;38(5):1109–1117. Biasaccia E, Razan K, Saap L, Rogachefsky

A novel specialized suture and inserting device for the resuspension of ptotic facial tisues: early results. Dermatolog Surg 2009;35:645–650.