Операция Шварцманна при гигантомастии,​ дмн Е.В.Глебов

История  развития  редукционной  маммопластики  при гипертрофии  молочных желёз  берет начало   с   XVI века,  когда  были  выполнены  первые операции по уменьшению  груди.  ​С тех пор хирурги пытаются найти метод операции, ​ ​который оставлял как можно меньше послеоперационных рубцов и обеспечивал на достаточно продолжительное время желаемую форму и позицию молочных желез. ​

Гипертрофия молочных желёз​

На нормальное развитие молочных желез влияют различные гормоны, регулирующие этот сложный процесс.​
Значительное увеличение молочных желез при их гипертрофии встречается уже в период полового созревания, когда масса их может достигать нескольких килограммов. Механизм развития гигантомастии в юношеском возрасте сложен и до конца не ясен.​
Гипертрофия молочных желез в зрелом возрасте может произойти при беременности, общих эндокринных нарушениях  и  ожирении. ​

Гигантомастией или макромастией является аномально крупное развитие здоровых молочных желез у женщины вне периодов беременности и кормления грудью. При гигантомастии размеры груди уже настолько избыточны, что резко дисгармонируют с фигурой и мешают нормальной жизнедеятельности. ​​

Классификация гипертрофии молочных желёз и гигантомастии​

 Нормальная грудь                                                            250 - 300 см3​
 I степень - незначительная гипертрофия,​
 очень часто не требующая коррекции                               400 - 600 см3​
 II степень -  относительно выраженная   гипертрофия      600 - 800 см3​
 III степень-выраженная гипертрофия                               800 – 1000см3​
 IV ст  гигантомастия                                                    от 1200 и более см3​

Редукционная маммопластика​

В эстетической маммопластике редукция молочных желез – одна из самых сложных и в то же время интересных операций. Безусловно, для выполнения редукции в больших объемах, хирург должен иметь значительный опыт проведения подобных операций в малых и средних объемах резекции тканей молочной железы. ​

В пластической хирургии считается, что редукция в объеме более 500 г с каждой стороны является «большой». Для данного вида операции требуется абсолютное знание особенностей кровообращения в молочной железе, в частности кровоснабжения сосково - ареолярного комплекса. ​

 Основные  «технические»  задачи, которые стоят перед пластическим хирургом при планировании редукционной маммопластики следующие:​
 1) выбрать самый оптимальный вариант формирования «питающей ножки», отвечающей за кровообращение сосково – ареолярного комплекса;​
 2) подобрать вариант ремоделирования  паренхимы молочных желёз;​
 3) определить тип иссечения излишков кожного «чехла» :   -при помощи только циркумареолярного шва, -сочетания   периареолярного  с  вертикальным                  ( в  различных модификациях), - инвертированным  Т- образным  («якорным») швом.​

Кровоснабжение молочных желёз ( в аспекте формирования нижней ножки)​

Прямые перфоранты , исходящие из межрёберных артерий, прободают глубокую мышечную фасцию по периферии молочных желёз.        В области сосково –алеолярного комплекса  все прямые кожные перфоранты с периферии молочных желёз сливаются в сосудистое сплетение  центральной питающей сосудистой ножки ( в составе фиброзной септы Вюрингера).

В выборе метода операции и способа «кроя» кожи  хирург полагается на свой профессиональный опыт и навыки.  Как известно, лучший способ тот, которым хирург владеет если не в совершенстве, то хотя бы очень хорошо.​

Объем удаляемых тканей, вид гипертрофии и состояние кожного покрова железы влияют на выбор оптимальной хирургической техники  в каждом конкретном случае. При удалении более 1000 г из обеих молочных целесообразно заготовить аутокровь.​

Основными задачами редукционной  маммопластики при гипертрофии  являются получение естественной и красивой формы молочных желез, сохранения нормального функционирования органов.​  Обеспечения нормального кровообращения и иннервации мягких тканей молочных желез и сосково-ареолярного комплекса при минимальной видимости послеоперационных рубцов. ​

Показания к операции​​

1. Дискомфорт  вследствие чрезмерного объема и массы желез является основным показанием к редукционной маммопластике у большинства пациенток. Тяжелые, отвислые молочные железы могут причинять женщине как физические, так и психологические страдания. ​

2. Асимметрия - гипертрофия одной молочной железы.​

3. Боли в грудном и шейном отделах позвоночника, что является следствием сопутствующего остеохондроза и статических деформаций позвоночника. ​Нередко можно видеть рубцовые борозды на надплечьях, возникающие от чрезмерного давления бретелек бюстгальтера. ​

4. Хронический мастит и мастопатия как с болевым синдромом, так и без такового.  Мацерация и опрелости в области подгрудной складки, которые трудно поддаются лечению.​

5. Нередко основной причиной, побуждающей пациентку уменьшить объем молочных желез, является проблема подбора одежды.​

Противопоказания к операции​

Специфическим противопоказанием к редукционной маммопластике может являться несогласие пациентки с наличием послеоперационных рубцов и изменением чувствительности сосково-ареолярного комплекса.​

Возможное ограничение лактации.​ Тяжёлое соматическое состояние пациентки.​

Определение объёма молочных желёз​

Техника  редукционной  маммопластики  во многом зависит от  объёма молочных желез. Определить точный объём женской груди представляет  значительные трудности, при этом используются таблицы и поправочные коэффициенты, а так же измерение  размера чашечки бюстгальтера.​
​

Мы пользуемся простым и эффективным способом - законом Архимеда - который гласит, что сила, действующая на погружённое в жидкость тело,  равна весу жидкости, вытесненной  телом. ​

Технология :  в ведро с 10л воды погружается одна молочная железа и определяется объём оставшейся воды. ​10 000 - 6500=3500см3  (объём одной молочной железы)​

Редукционная  маммопластика​

Методы редукционной маммопластики многочисленны, при этом суть операций заключается в иссечении и перемещении сосково-ареолярного комплекса вверх на новую позицию, удаление ткани молочной железы и жировой ткани, перемещение и подшивание молочных желез на более высокую позицию. ​

После всех видов редукционной маммопластики, кроме маммопластики по Шварцманну,  остаются рубцы под сосково – ареолярным комплексом в виде вертикального с поперечным рубцом по субмаммарнрй складке («ракетка», «инвертируемая Т») либо косо-вертикального от сосково – ареолярного комплекса вниз (« L-техника»).  

После горизонтальной редукционной  маммопластики  по Шварцманну  остаются рубцы только вокруг сосково – ареолярного комплекса  и  по субмаммарнрй складке.​​

Решая основные задачи  маммопластики, пластический хирург стремится применить методику с минимальными послеоперационными рубцами. Пластические хирурги всегда стремились и будут стремиться делать разрезы кожи в наиболее скрытых местах и располагать их в естественных кожных складках. ​

Ампутация молочных желез​

При крайне выраженной гипертрофии молочных желез – гигантомастии -  наиболее безопасной и надежной операцией является ампутация молочных желез со свободной пересадкой сосково-ареолярного комплекса. ​Ампутация молочных желез показана когда требуется удаление более 1200 г ткани каждой железы. Подобная тактика обусловлена обеспокоенностью хирургов за жизнеспособность и иннервацию соска.​

В некоторых случаях определяющим фактором в принятии решения об ампутации молочных желёз является расстояние от яремной вырезки до соска. Если оно превышает 45см ( у первой нашей пациентки оно было 53см, второй-41см), то считается, что перенести сосково-ареолярный комплекс в новое  положение на расстояние свыше 20см при длине нижней ножки более 15см  (у первой нашей пациентки ножка была 25см, второй-18см), без нарушения  его кровоснабжения   не удается.​

Гигантомастия​

Среди множества методик хирургического лечения гигантомастии  в настоящее время, к сожалению, нет таких, при которых получаемые результаты полностью удовлетворяли бы как пациенток, так и хирургов.​ Это связано с возникновением больших вертикальных  и горизонтальных послеоперационных  рубцов на молочных железах.​

Горизонтальная редукционная маммопластика по Шварцманну​

При выполнении   маммопластики  у  больных  с гигантомастией  мы  используем  методику  Schwarzmann (1930 г.),  модификацию  которой  продемонстрировал  John  McCraw  на симпозиуме  в  г.Атланта (США) в 2004г.​ Схема операции следующая:   сосково-ареолярный комплекс переносится в новую позицию на нижней дермато-гляндулярной ножке в отверстие на расстоянии 10-12см над будующей субмаммарной складкой. Резекция  производится  из центральных и боковых отделов молочной железы.​

ВЫВОДЫ​

1. 1. Сохранение иннервации соска, непрерывностипротоковой  млечной системы и хорошего кровоснабжения сосково-ареолярного комплекса позволяет формирование нижней дермато-гландулярной  ножки с включением в неё соединительно-тканной пластинки «септы Вюрингера». ​
2. Хорошая  иннервации соска и хорошее его кровоснабжениепозволяют сохранить эротическую чувствительность соска, а так же возможность лактации и кормления​Наш опыт доказывает, что при технически правильной препаровке  сосудисто – нервных сплетений при формировании ножки и с обязательным  включением в неё «септы Вюрингера»  возможно создание нижней дермато – гляндулярной ножки длиной более 15см. ​

3. В нашем случае - 18см и 25см.​

   ​

4. При удалении более 1000 г ткани из обеих  молочных желёз при редукционной маммопластике целесообразно заготовить аутокровь.                                                                        

5. Закон Архимеда  является простым и эффективным способом определения объёма молочных желёз при гипертрофии перед  операцией.​

 Посмотреть видео операции можно здесь  https://youtu.be/QzbLf4539q0   гигантомастия

​​